2014 yılının ağustos ayıydı. Babam, ayağındaki bir yaradan dolayı hastaneye yatmıştı. Kendisi 45 yıllık diyabet hastası olduğundan çok endişeleniyordum. Günlük yaptığım telefon görüşmelerinde hiç de iç açıcı haberler vermiyorlardı. Aklım onlarda, fakat iznim olmadığı için gidemiyordum. Kardeşimden babamı İstanbul’a getirmesini istedim. Çalıştığım hastane, havalimanına çok yakın olduğu için uçaktan iner inmez hastaneye geldiler. Ayak başparmağının rengi koyulaşmıştı ve yarasında kötü bir koku vardı. Ortopedi doktorumuz acil olarak ameliyathanede başparmak tırnağını çekip kangren olmuş dokuyu kemiğe kadar iyice temizledi ve babamı servise yatırdık. Görünüşe göre enfeksiyon kemiğe kadar ilerlemişti ve parmakta kapanması hayli zor görülen, büyük bir yara vardı. Doktorumuz enfeksiyon tedavisine ek olarak, yara iyileşmesi için vakum tedavisi veya hiperbarik oksijen tedavisini önerdiğini söyledi.
Yaklaşık bir hafta sonra tedavilerden istediği cevabı alamayınca, “Parmağı kesmemiz lazım, yoksa ayağı da gidecek.” dedi. Başımdan aşağı kaynar sular döküldü ve “Yapabileceğimiz başka bir şey yok mu?” diye sordum. Doktor,“Ben de diyabet hastasıyım ve günün birinde muhtemelen aynı durumu yaşayacağım, ama maalesef yok.” dedi. Aynı zamanda hastanemizin başhekimi olan eşim, Cerrahpaşa Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde iyileşmeyen yaraların sinek kurtçukları ile tedavi edildiğinden bahsederek “O yöntemi deneyebiliriz.” dedi. Daha önce bu konuda bir yazıyı Sızıntı dergisinde okumuştum ve o zamanlar çok dikkatimi çekmişti. Doktorumuza bu tedaviden bahsettik. Böyle bir tedavi hakkında fikrinin bulunmadığını, fakat kaybedecek bir şeyimizin olmadığını söyledi.
Hemen sinek larvalarını (kurtçukları) tedarik ettik ve onları yaranın içine koyup yarayı gazlı bezle sardık. Kurtçukları gözle görmek çok zordu. Boyutları bir milimetre kadar incecik beyaz ip parçaları gibiydiler. Yarayı sardığımız gazlı bez birkaç saat sonra kanlı bir şekilde ıslanmıştı. Pansumanı değiştirmek için açtığımızda gözlerimize inanamadık, minicik olan kurtçuklar büyümüşler, yaranın içinde dolaşıyorlardı. Bu süreç üç gün devam etti. Her defasında kurtçukları biraz daha büyümüş buluyorduk. Yaranın kötü kokusu gitmiş, kararmış rengi pembemsi kırmızıya dönmüş ve derinliği de azalmıştı. Doktorumuz hem çok şaşkın hem de durumdan çok memnundu. Üç günde bir eski larvaları yıkayarak yaradan temizliyor ve yerlerine yenilerini koyuyorduk. Bir süre sonra babamı hastaneden çıkardık ve aynı tatbikata evde devam ettik. Yarasının toparladığını ve parmağının kesilmekten kurtulduğunu gören babam, bir insanın hayatında ne kadar önemli bir rol oynadıklarının farkında bile olmadan, rızıklarının peşinde koşan bu şefkatli minik hastabakıcılarını hayranlıkla ve ağlayarak seyrediyor ve onları sevk eden, Rezzak, Şafi, Kuddüs, Hakîm ve Rahman Allah’a şükrediyordu. Biz onlarla yeni tanışmıştık, ama aslında onların bu maharetleri yüzlerce yıldır biliniyordu.
Tarihçe
Orta Amerika’da yapılan araştırmalarda bulunan deliller, son bin yıldır bu yöntemin kullanıldığını ortaya koymuştur. Antropolojik çalışmalarda, Maya medeniyetinin sığır kanı emdirilmiş bezleri güneşe sererek sineklerin buna yumurtlamalarını sağladıkları ve daha sonra bu bezleri yaralı bölgeye koyduklarına dair bilgilere rastlanmıştır.
Fransız cerrah Ambroise Paré (1510–1590), sinek larvalarının yaralar üzerindeki faydalı tesirlerini fark eden ilk kişidir. Napolyon ordusunda görevli başka bir Fransız cerrah olan Baron Dominique Jean Larrey (1766–1842), Mısır Seferi sırasında “mavi sinek” larvalarının yalnızca ölü dokuyu ortadan kaldırdığını, canlı dokuya zarar vermediğini ve yarayı temizlediğini gözlemlemiş ve bu bilgileri yazılı olarak kaydetmiştir.
Kurtçukların bir tedavi yöntemi olarak hastane ortamında kullanılması ise, Amerikan İç Savaşı sırasında (1861–1865) yine bir cerrah olan John Forney Zacharias (1837–1904) tarafından gerçekleştirilmiştir.[1]
Modern kurtçuk terapisinin kurucusu olan ve yara tedavisi için steril kurtçukların kullanımında öncülük eden kişinin, Amerikalı ortopedik cerrahi profesörü William Baer (1872–1931) olduğuna inanılıyor. Baer I. Dünya Savaşı sırasında, yaraları kurtçuklarla kaplanan askerlerin, diğerlerine nazaran daha hızlı iyileştiğini gözlemlemiş ve savaş sonrası çalıştığı Baltimore’daki Johns Hopkins Hastanesinde bu yöntemi bizzat kendisi hastalarına uygulamıştır. Tedavi sırasında bazı hastaların Clostridium tetani (tetanos) ve Clostridium perfringens (gazlı kangren) bakterileriyle bulaşması sonucu, steril kurtçuk uygulamak gerektiği kanaatine varmıştır. Kronik kemik iltihabı ve iyileşmeyen yumuşak doku enfeksiyonu olan yüzden fazla çocuk hasta üzerinde yaptığı çalışmanın sonuçlarını 1929 yılında açıklamıştır.[2] Bu çalışması, kendisinin ölümünden sonra, 1931 yılında öğrencileri tarafından yayımlanmıştır.[3] Sonraki yıllarda Baer’in başlattığı bu yöntem çok popüler olmuş ve Amerika, Kanada ve Avrupa’da birçok cerrah tarafından kullanılmaya başlanmıştır. Fakat o dönem için larvaları steril olarak üretmek zor ve pahalı olduğundan, 1940’larda antibiyotiklerin de keşfi ile bu tedaviye duyulan ihtiyaç ve ilgi giderek azalmış ve 1950’den sonra nadiren kullanılmıştır.[4]
1980’li yılların sonuna gelindiğinde ise, antibiyotiklere karşı gelişen direnç ve yatak yaraları ve diyabetik ayak ülserlerinin artması sebebiyle, geleneksel yara tedavileri bu ihtiyacı karşılamada yetersiz kalmış ve tıp camiası rafa kaldırdığı bu yöntemi tekrar denemeye karar vermiştir. California Üniversitesi Tıp Merkezi doktorlarından Ronald Sherman steril kurtçuk üretmek için, ilk sinek yetiştirme tesisini kurmuştur.[5]
Tıbbi Kurtçuklar ve Yara İyileşmesindeki Rolleri
Canlı bir dokuya sineklerin yumurtalarını bırakması sonucu larvaların dokuyu istila etmesine miyazis denir. Bu aslında bir deri hastalığı olarak kabul edilir. Maggot debridman tedavisi (MDT) olarak isimlendirilen bu yöntemde kullanılan sinek türü, sadece ölü doku ile beslenen Phacenicia (Lucilia) seriata LB-01 çeşididir. Laboratuvar ortamında üretilip dezenfekte edilen, ıslah ve üretim boyunca ilgili kalite kontrol talimatlarına riayet edilen bu larvalara “tıbbî kurtçuk” adı verilir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi, 2004 yılında, tek kullanımlık tıbbî vasıta olarak kullanımını onaylamıştır. Elde edilen bu steril larvalar; yara yüzey alanının cm2’ si başına 5–10 larva olacak şekilde bırakılır ve 48 ile 72 saat boyunca yara bölgesinde kalmaları sağlanır.[6]
Yapılan klinik ve laboratuvar çalışmalarına göre, tıbbî kurtçukların yara iyileşmesindeki tesirleri üç grupta toplanmıştır:
1- Debridman (Ölü dokunun parçalanması): Kurtçukların ölü dokuyu sindirebilmek için; kollajenaz, proteaz, karboksipeptidaz gibi proteolitik (protein parçalayıcı) enzimler salgıladığı tespit edilmiştir.[7] Ayrıca ağız bölgesinde bulunan kancaları ile nekrotik (kangren olmuş, ölü) dokuyu mekanik olarak da parçalarlar.
2- Antimikrobiyal aktivite: Kurtçuklar yarada salgıyı artırarak, mekanik olarak yıkama tesiri meydana getirirler. Larvaların amonyum, üre ve allantoin gibi salgıları, yara ortamını alkali (bazik) hâle getirerek birçok bakteri türünün yaşaması için uygun olmayan bir ortama dönüştürür. Kurtçuklar ölü dokuyu yerken bakterilerin kendilerini korumak, bir arada yaşamak ve beslenmek için oluşturdukları biyofilm tabakasını da ortadan kaldırırlar. Ayrıca kurtçukların sindirim sistemi de aşırı asidik olup bakterilerin yok edilmesinde önemli rol oynar.
3- Yara iyileşmesinin uyarılması: Larvaların ölü dokuyu uzaklaştırma faaliyeti ilerledikçe dokudaki ödem azalır, kan akımı ve oksijen beslenmesi artar, tamir edici bağ dokusu hücreleri olan fibroblastların yaralı bölgeye göçü hızlanır. Ayrıca fibroblast hücrelerinden salgılanan HGF (hepatosit büyüme faktörü) üretimini artırarak yara bölgesinde hücrelerin bölünme ve çoğalmasını sağlar. Böylece yara yatağının yeniden şekillenmesinde, yeni damarların oluşmasında ve granülasyon (iyileşme) dokusunun gelişmesinde önemli rol oynar.[8]
Ümit Verici Araştırmalar
Bazı araştırmacılar, bu tedavinin özellikle diyabetik ayak ülserleri ve nöropatik ülserler için tesirli olduğunu bildirmişlerdir. Son yıllarda yapılan kontrollü klinik çalışmalar, bu yöntemin diyabet dışı vakalarda, bası ülserlerinde, toplar damar kapakçıklarını tutan ülserlerde, cerrahi kapatma işlemi öncesi yara yatağının küçültülmesinde ve diğer travmatik, enfeksiyon ve vasküler (dolaşım sistemi) kaynaklı birçok problemli yarada müessir ve emniyetli olduğunu ortaya koymuştur.[9]
Bir çalışmada 18 diyabet hastasının iyileşmeyen ayak ve bacak ülserlerinin temizlenmesinde; kurtçuk tedavisinin, geleneksel tıbbî ve cerrahi girişimlere göre daha müessir ve verimli olduğu gösterilmiştir.[10] Armstrong ve arkadaşlarının yaptığı 50 vakalık diğer bir çalışmada, kurtçukla tedavi edilen hastaların, daha kısa süre antibiyotik kullanımına ihtiyaç duydukları ve ortalama dört hafta daha erken iyileştikleri gösterilmiştir.[11]
Birçok çalışma, uzvu kesilmekten kurtarmak için “son çare” olarak kullanılan kurtçuk tedavisinin ümit verici tesirlerini açıkça ortaya koymuş olup tam yara iyileşmesi oranı %40–50 arasında bulunmuştur.2
Kronik yaraların tedavisi, hastaların fizikî ve ruhî sağlığına olumsuz tesirleriyle beraber, yüksek tedavi maliyetlerine ve iş gücü kaybına da yol açmaktadır. Wayman ve arkadaşları, bacaklarda görülen venöz (toplar damar) yetmezlik ülserlerinin tedavisinde, kurtçuk yöntemi ile hidrojel (geleneksel yara örtüsü) kullanımını, personel ve malzeme maliyetleri açısından karşılaştırmışlar ve geleneksel tedavi maliyetini, kurtçuk tedavisine nazaran yaklaşık iki kat daha fazla bulmuşlardır.[12]
Stephen Thomas, diğer bazı çalışma verilerini de kullanarak yaptığı bir araştırmada, kangrenli dokunun temizlenmesine ihtiyaç duyulan, iyileşmeyen diyabetik ülserlerin sadece %30’unda bile kurtçuk tedavisi uygulanması sayesinde, Birleşik Krallık’ta senede 50 milyon avro tasarruf sağlanabileceğini hesaplamıştır.[13]
Karşılaşılan Bazı Zorluklar
Sinek kurtçukları da aslında çok nazik ve hassas canlılar olup onların da yaşayabileceği özel mikro iklim şartlarının sağlanması gerekir. Ayrıca kurtçukların dağıtımı ve ulaştırılması esnasında ölmemeleri için karşılaşılan problemler de tedavi sürecini menfi yönden etkilemektedir.
Larvalar yara içerisinde gezinirken, yara yüzeyindeki serbest sinir uçlarına temas ettiğinden hastada huzursuzluk hissi, ağrı ve kaşıntı benzeri zorlanmalar ortaya çıkar ve bu durum hastaların tedaviye uyumunu güçleştirebilir. Ancak ağrı vakaları incelendiğinde bu hastaların bir kısmının, tedaviden önce de ağrılarının olduğu tespit edilmiştir.
Kurtçuk Uygulanmaması Gereken Durumlar
Hastada sinek larvalarına veya yumurtalarına karşı alerji mevcut ise, kan pıhtılaşma problemi varsa, mikro travma ile tetiklenen aktif deri hastalığı (piyoderma gangrenosum vb.) mevcut ise, yara hayatî bir organa ve vücut boşluğuna komşu ise, yaranın sebebi, hızlı ve ilerleyici türde bir enfeksiyon ise ve sepsis tablosu olarak adlandırılan, enfeksiyonun kana karışması durumu varsa, bu yöntem uygulanmaz.[14]
Sinek larvalarına ihsan edilen bu özelliğe, Dr. Baer yaklaşık 100 yıl önce şu sözleriyle dikkat çekmektedir: “Aktif tedavi prensibini elde edip edemeyeceğimizi, bunun bir enzim olup olmadığını, o enzimi ortaya çıkarıp günün birinde bu tedaviyi kurtçuklar olmaksızın uygulayıp uygulayamayacağımızı bilmiyorum. Ancak kurtçuk tedavisinin, kronik osteomiyeliti (kemik iltihabı) iyileştirmede şu ana kadar gördüğüm en kolay ve başarılı yöntem olduğunu biliyorum.”[15]
Dipnotlar
[1] Whitaker, I.S. ve ark. Larval therapy from antiquity to the present day. Postgrad Med J. 2007 Jun; 83(980):409–413.
[2] Sherman, R.A. Maggot Therapy Takes Us Back to the Future of Wound Care J. Diabetes Sci Technol. 2009 Mar; 3(2):336–344.
[3] Baer WS. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blow fly). J Bone Joint Surg. 1931; 13:438–475.
[4] Teich S, Myers RA. Maggot therapy for severe skin infections. South Med J. 1986; 79(9):1153–1155.
[5] Monarchlabs.com
[6] Raposio E. ve ark. Larval Therapy for Chronic Cutaneous Ulcers: Historical Review and Future Perspectives. Wounds. 2017 Dec; 29(12):367–373.
[7] Robinson W, Norwood VH. The role of surgical maggots in the disinfection of osteomyelitis and other infected wounds. J Bone Joint Surg. 1933; 15:409–412.
[8] Raposio, a.g.e.
[9] Fleischmann, W. ve ark. Biochirurgie – Sind Fliegenmaden wirklich die besseren Chirurgen? Chirurg 70, 1340–1346 (1999).
[10] Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 2003; 26(2):446–451.
[11] Armstrong D.G. ve ark. Maggot therapy in “lower-extremity hospice” wound care: fewer amputations and more antibiotic-free days. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(3):254–257.
[12] Wayman J. ve ark. The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability. 2000; 10(3):91–94.
[13] Thomas S. Cost of managing chronic wounds in the U.K., with particular emphasis on maggot debridement therapy. J Wound Care. 2006; 15(10):465–469.
[14] Sohelia S. Kordestani, Atlas of Endovasküler Venous Surgery, 2019.
[15] Sherman (2009), a.g.e.
